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A tiroide é uma pequena glândula, em forma de borboleta, localizada na base do pescoço que produz as hormonas T4 e T3. Estas hormonas exercem importantes funções no organismo, influenciando virtualmente todas as células e órgãos do corpo humano e têm um papel fundamental no metabolismo, controlo do peso, gasto energético, temperatura, aparelho digestivo, desenvolvimento e funcionamento do cérebro e coração (Figura 1). Assim sendo, é expectável que alterações no seu funcionamento normal provoquem doenças. Na verdade, as doenças da tiroide são muito frequentes na população portuguesa e afetam mais de 1 milhão de pessoas (Figura 2). Podem resultar de alterações na sua estrutura (por exemplo, nódulos benignos ou malignos) ou na sua função, seja por diminuição da produção das hormonas da tiroide (hipotiroidismo), seja pelo aumento da produção das hormonas (hipertiroidismo). As disfunções da tiroide quando não diagnosticadas atempadamente podem acarretar o risco de desenvolver várias doenças, entre as quais as doenças cardiovasculares, osteoporose ou infertilidade. Os nódulos da tiroide são muito frequentes, afetando cerca de 6% das mulheres e 1-2% dos homens, mas a sua prevalência é consideravelmente superior quando avaliados através de ecografia cervical (Figura 3). A prevalência aumenta com a idade, de tal modo que são 10 vezes mais frequentes nos indivíduos idosos, que nos jovens. Podem ser detetados acidentalmente durante o exame físico ou através de algum método imagiológico (por exemplo, TAC, ressonância magnética ou ecografia) pedido por outra razão que não a suspeita de doença da tiroide. No entanto, uma parte substancial dos nódulos são detetados pelos doentes, que os identificam pela observação ou palpação do próprio pescoço. A grande maioria dos nódulos da tiroide não produzem qualquer sintoma e até 60% das pessoas com doenças da tiroide desconhecem que as têm. Porém, a presença de nódulos ou dor cervical, sensação de compressão do pescoço, dificuldade em engolir ou respirar, tosse frequente e prolongada, rouquidão, história familiar de cancro da tiroide ou radioterapia da cabeça e pescoço, em particular durante a infância, são importantes informações, que devem ser transmitidos ao seu Endocrinologista. Após a identificação de um nódulo da tiroide, importa estabelecer o risco de se tratar ou não de um cancro. Para tal, é fundamental a realização de ecografia da tiroide e, quando indicado, citologia aspirativa (por vezes, designada de biópsia) do nódulo em estudo. Mais de 90% dos nódulos da tiroide são benignos, não necessitam de qualquer tratamento cirúrgico e podem ser mantidos sob vigilância médica. Nos casos de cancro da tiroide, a taxa de cura é muito elevada, pelo que a avaliação, o diagnóstico precoce são fundamentais.

A vitamina D foi descrita pelo Professor Elmer McCollum no início do século XX. Este renomeado cientista na área da bioquímica e nutrição, que havia também descrito a vitamina A, notou os benefícios da vitamina D no raquitismo.[1] Apesar de inicialmente classificada como uma vitamina, a vitamina D é hoje reconhecida como o precursor de uma hormona esteroide chamada calcitriol.[2] É uma vitamina lipossolúvel com a particularidade única de necessitar da luz solar (isto é, raios ultravioleta B) para ser produzida. Na verdade, o ser humano pode obter vitamina D a partir da luz solar (~80%), fontes alimentares (~20%) ou sob a forma de suplementos alimentares.[3] Através do seu recetor, a vitamina D intervém na grande maioria das células e tecidos do corpo humano e é responsável pela regulação ~2000 genes, o que poderá justificar a diversidade dos seus efeitos pleiotrópicos.[4] De facto, os seus efeitos vão muito além do clássico benefício músculo-esquelético e incluem a diminuição do risco de algumas formas cancro, depressão, doenças autoimunes, infeciosas e cardiovasculares.[5, 6] Não existe consenso quanto aos níveis ideais de vitamina D, mas parece que valores acima de 20 ng/mL serão suficientes para sustentar os benefícios ósseos, no entanto, benefícios adicionais parecem surgir para valores acima dos 30 ng/mL, nomeadamente na redução do risco de alguns tipos de cancro, doenças autoimunes, diabetes, infeciosas e cardiovasculares, sendo este o valor recomendado pela Sociedade Americana de Endocrinologia.[2, 7, 8] A suplementação de vitamina D deve ser realizada para manter os níveis acima 30 ng/mL, mas abaixo dos 50 ng/mL para prevenir efeitos deletérios.[2, 9] Não obstante, a intoxicação por vitamina D é rara e surgirá apenas por ingestão excessiva de suplementos vitamínicos e para valores acima de 100-150 ng/mL.[10-12] A deficiência de vitamina D é um importante problema de saúde pública mundial e um recente estudo observacional demonstrou que ~40% dos Europeus apresentam deficiência de vitamina D e ~10% deficiência grave.[14] Em Portugal, a prevalência é ainda mais elevada e ~60% da população tem deficiência de vitamina D.[15] Salientam-se dois motivos principais para este facto: 1) a maioria dos alimentos (exceto alguns tipos de peixe) contém uma pequena quantidade de vitamina D, pelo que a nossa rotina alimentar não é suficiente para suprir as necessidades de vitamina D; 2) por outro lado, o nosso atual estilo de vida afasta-nos do ar-livre e da exposição solar direta, já que cada vez mais vivemos em ambientes fechados.[13] Esta situação é particularmente importante no momento de confinamento social atual. Indicações para doseamento de vitamina D[2] 1. Raquitismo 2. Osteomalacia ou osteoporose 3. Doença renal crónica 4. Insuficiência hepática 5. Síndromes de má absorçã Fibrose quística Doença inflamatória intestinal Doença de Crohn Cirurgia bariátrica Enterite rádica 6. Hiperparatiroidismo 7. Medicamentos Fármacos anti-convulsivantes Corticóides Fármacos para o tratamento da SIDA Antifúngicos, e.g. cetoconazol Colestiramina 8. Afro-Americanos e Hispânicos 9. Mulheres grávidas e a amamentar 10. Idosos com história de quedas 11. Idosos com história de fraturas não-traumáticas 12. Pessoas com obesidade (IMC >=30 kg/m2) 13. Doenças com formação de granulomas Sarcoidose Tuberculose Histoplasmose Coccidioidomicose Beriliose 14. Alguns linfomas Quais são as Funções da Vitamina D? A vitamina D desempenha múltiplas funções, que são frequentemente divididas em efeitos clássicos, sobretudo osso e músculo e não clássicos, que incluem os demais efeitos pleiotrópicos como modulação do sistema imunitário, redução da inflamação, entre outros. Funções músculo-esqueléticas ou clássicas O efeito mais conhecido da vitamina D é a regulação do cálcio, fósforo e osso. Sem a vitamina D apenas 10-15% do cálcio e 60% do fósforo ingerido na dieta é absorvido pelos intestinos. A normalização da vitamina D aumenta a absorção de cálcio e fósforo em 30-40% e 80%, respetivamente.[10, 16] Quando a vitamina está abaixo do recomendado, uma outra hormona – a hormona paratiroideia (PTH) – aumenta para estimular a mobilização de cálcio do esqueleto para o sangue e eliminação de fósforo pelos rins (isto é, hiperparatiroidismo secundário). A elevação sustentada da PTH causa uma diminuição da densidade mineral óssea, resultando em osteopenia ou osteoporose.[2] Por outro lado, a alteração do produto entre o cálcio e o fósforo leva a defeitos da mineralização do esqueleto.[2, 10, 17] Nas crianças, este defeito de mineralização provoca as deformidades ósseas, típicas do raquitismo.[18-20] Nos adultos, estas deformidades ósseas não ocorrem e, muitas vezes, os defeitos de mineralização, que se designam por osteomalacia nos adultos, passam sem ser diagnosticados.[2, 17, 18] Enquanto que a osteoporose não causa qualquer sintoma, a osteomalacia pode associar-se a dor óssea, aguda, latejante, isolada ou generalizada.[21, 22] Parece ser causada pela hidratação da matriz óssea subperiostal desmineralizada que pressiona para o exterior o periósteo.[20] Um estudo demonstrou que ~90% das pessoas que se apresentaram no Serviço de Urgência com dores musculares e ósseas tinham deficiência de vitamina D.[23] A fraqueza muscular é também um sintoma de deficiência de vitamina D, quer em adultos, quer em crianças.[2, 10] Já os idosos tem mais risco de desequilíbrio, quedas e, por conseguinte, fraturas.[5, 10] Por outro lado, a suplementação com vitamina D demonstrou aumento da força muscular e redução das quedas.[24, 25] Funções extra-esqueléticas ou não clássicas As funções não clássicas (extra-esqueléticas) da vitamina D são múltiplas e vários estudos observacionais têm associado a deficiência de vitamina D a doenças cardiovasculares, neoplásicas, metabólicas, neurológicas, infeções, complicações na gravidez, entre outras. Não obstante, existem poucos ensaios de grande dimensão que avaliem se esses eventuais efeitos deletérios são melhorados pela suplementação de vitamina D. Na verdade, a maioria dos ensaios clínicos não mostrou benefícios extra-esqueléticos da suplementação da vitamina D.[26] Dois grandes ensaios clínicos foram recentemente publicados, um avaliando o benefício da suplementação de vitamina D na prevenção de diabetes e outro na prevenção de cancro e doenças cardiovasculares (estudo VITAL), sendo que em nenhum dos estudos o benefício foi demonstrado.[27, 28] Duas meta-análises demonstraram uma redução da mortalidade em pessoas suplementadas com colecalciferol, particularmente em pessoas idosas, porém o ensaio cínico VITAL, referido anteriormente, que envolveu cerca de 25 000 pessoas não encontrou benefício na redução da mortalidade.[28-30] A suplementação de vitamina D durante a gravidez parece associar-se a menor risco de fetos pequenos para a idade gestacional, melhoria do crescimento fetal, pré-eclâmpsia ou parto pré-termo, mas estes dados necessitam de maior reprodutibilidade noutros estudos.[31-33] Com particular interesse no momento atual da pandemia por Covid-19, algumas meta-análises de ensaios clínicos documentam efeitos benéficos da suplementação da vitamina D na redução das infeções respiratórias, em particular quando administrada diária ou semanalmente, da exacerbação da asma com necessidade de corticoides.[34-36] Não obstante, estes estudos devem ser interpretados com cautela, pois estes apresentam várias limitações, que vão além do presente texto, mas incluem a heterogeneidade da amostra, vieses de seleção com doentes com níveis muito diferentes de vitamina D, curta duração dos estudos, diferentes doses suplementadas com diferentes intervalos de administração e amostras dimensão heterogénea. Por fim, a ausência de benefícios clínicos na maioria das condições extra-esqueléticas, incluindo inflamação crónica, sugere que a deficiência de vitamina D poderá ser uma consequência de um estado de doença e não a sua causa.[37] Como é Produzida a Vitamina D? No ser humano a vitamina D pode ter duas origens: 1) a principal é a fonte endógena é a principal e representa cerca de 80% da vitamina D produzida e 2) fonte alimentar, responsável por aproximadamente 20%. Produção Endógena de Vitamina D A quantidade de vitamina D produzida através da exposição solar é muito controversa, mas um jovem exposto a uma dose eritematosa mínima de radiação UVB (280–315 nm) será equivalente a cerca de 20 000 UI de vitamina D.[39] Vários fatores influenciam os níveis de vitamina D:[13] 1. Fatores Intrínsecos ou pessoais Idade (pele envelhecida pode reter apenas 25% da capacidade de produzir vitamina D; há um amplo consenso de que os bebés e as crianças pequenas não devem ser expostas diretamente ao sol, pois a sua pele é mais fina e permite uma penetração mais profunda da radiação ultravioleta, deste modo acabam por ter um risco maior de deficiência de vitamina D) Género (mulheres pós-menopausa, grávidas ou durante amamentação) Genética (mais de metade da concentração de vitamina D parece ser determinada geneticamente) Tipo de pele (pele mais pigmentada parece ser menos eficaz na produção de vitamina D) Determinadas doenças (obesidade e outras doenças) Quantidade de roupa que cobre o corpo ou objetos que limitem exposição direta (por exemplo, vidro) Área corporal exposta Tempo passado em atividades ao ar livre Nutrição (fontes de vitamina D presentes nos alimentos) 2. Fatores Extrínsecos Condições climatéricas (por exemplo, a sombra, provocada, por exemplo, pelas nuvens) Poluição Altura do sol depende da latitude, estação do ano e hora do dia Muita controvérsia tem envolvido a utilização de protetor solar e a produção de vitamina D pelo sol.[40] Não obstante, a utilização de protetor solar diário ou para fotoproteção recreacional não parece comprometer significativamente a produção de vitamina D e a fotoproteção diária está recomendada para todos os fotótipos de pele.[41] Devem sempre ser seguidos a recomendações da Sociedade Portuguesa de Dermatologia relativamente aos cuidados a ter com a pele (consulte aqui). De acordo com uma recente nota do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge: “a intensidade UVB mais adequada para induzir a produção de vitamina D na pele ocorre entre as 12h e as 16h, e a exposição ao sol direto durante 15 a 20 minutos das mãos, braços e face, ou pernas, 2 a 3 vezes por semana, é suficiente para obter a quantidade necessária para a população em geral, exceto nos meses de dezembro e janeiro, no caso de Portugal. Os bebés, crianças pequenas, e idosos deverão seguir as indicações dos seus médicos assistentes. É essencial que a exposição solar direta não ultrapasse os 20 minutos, garantindo que a pele não fica avermelhada. Findo esse período a pele deve ser coberta ou protegida com protetor solar de forma de evitar lesões com graves consequências em termos de cancro da pele.”[42] A vitamina D depois de sintetizada na pele ou proveniente da dieta é metabolizada no fígado em 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) e, depois, a nível renal, na forma biologicamente ativa 1,25-dihidroxivitamina D (1α,25(OH)2D ou calcitriol). A produção renal de calcitriol é regulada pelos níveis séricos de hormona paratiroideia (PTH), cálcio e fósforo.[40] A 25-hidroxivitamina Dtem uma semi-vida de 2-3 semanas e é o melhor indicador do nível de vitamina D presente no corpo. Quanto à1,25-dihidroxivitamina Dtem uma duração muito mais curta (semi-vida de 4 horas) e tem uma concentração 1000 vezes mais baixa que a 25-hidroxivitamina D, pelo que não deve ser utilizada como indicador dos níveis de vitamina D.[2] Fontes Alimentares de Vitamina D Há duas formas de Vitamina D: a vitamina D2 (ergocalciferol) é produzida por irradiação ultravioleta do ergosterol presente nas leveduras e cogumelos; e a vitamina D3 (colecalciferol) é sintetizada na pele por irradiação ultravioleta (exposição solar) a partir do 7-desidrocolesterol presente na pele ou obtido da lanolina, mas a vitamina D3 (colecalciferol) existe também em alguns alimentos, como ovos e peixes gordos.[2] Quer a vitamina D3, quer a vitamina D2 podem ser produzidas e utilizadas para fortificar alimentos e em formulações de suplementos e medicamentos. As fontes naturais de vitamina D são limitadas e, como referido previamente, a nossa rotina alimentar não inclui quantidades suficientes de vitamina D para as necessidades fisiológicas. Vários estudos sobre o padrão de ingestão de vitamina D na Europa revelaram uma ingestão muito baixa na maioria dos países (<5 μg/dia ~ <200 UI/dia), sendo um pouco mais elevada nos países Escandinavos onde a ingestão de peixe gordo é maior, mas mais baixa nos idosos e crianças.[44-51] Dados do estudo de base populacional, EPIPorto, em curso há mais de 10 anos, envolvendo cerca de 2500 residentes da cidade do Porto mostram uma ingestão de vitamina D também manifestamente insuficiente (ie, 3,6 μg/dia ~ 144 UI/dia).[48] Existem várias recomendações sobre a ingestão diária de vitamina D, de que a seguir se destacam: Vitamina D em Tempos de Dever Cívico de Confinamento Social Muito se tem discutido o papel da vitamina D no tratamento/prevenção da Covid-19. O racional na base desta possível associação é (1), por um lado, conforme já referido, a suplementação de vitamina D parecer associar-se a um menor risco de infeções respiratórias e parece modular a resposta imunitárias nas infeções respiratórias víricas;[34-36, 55-57] por outro lado, verificou-se que os países com mais elevadas taxas de letalidade se localizam no hemisfério norte, acima da latitude de 35º, ora é sabido que durante os meses de inverno existe muito pouca, ou nenhuma, síntese de vitamina D a partir da exposição solar acima da latitude de 33º Norte.[39, 58] Os autores deste estudo relacionaram o facto dos países nórdicos apresentarem baixas taxas de letalidade com a baixa prevalência de deficiência de vitamina D devido à utilização frequente da sua suplementação.[51, 58] A hipótese não é tanto se a vitamina D poderá prevenir a infeção por SARS-CoV-2, mas antes se pode contribuir para prevenção/modulação da tempestade inflamatória e subsequente síndrome de dificuldade respiratória aguda, que frequentemente culmina na morte dos doentes com Covid-19.[59, 60] Existe, de facto, um paralelismo entre os principais grupos de risco para mau prognóstico por Covid-19 e risco para desenvolver deficiência de vitamina D:[61-63] 1. Idade igual ou superior a 65 anos. A prevalência de deficiência de vitamina D nos idosos é muito elevada em Portugal, afetando cerca de 70-80% das pessoas com mais de 60 anos, sendo mais pronunciada acima dos 75 anos (~80%).[15] Por outro lado, com a idade parece ir-se instalando um perfil mais pró-inflamatório, que poderá exacerbar-se de infeção por Covid-19;[64] 2. Independentemente da idade: Pessoas com diabetes. A relação da diabetes e a deficiência de vitamina D é complexa e ultrapassa o âmbito deste texto, mas é um achado frequente.[2, 27] Pessoas com obesidade. Existe uma associação inversa entre os níveis de vitamina D e a obesidade, pois a gordura “sequestra” a vitamina D, que é lipossolúvel. Assim, para as pessoas com obesidade (IMC >= 30 kg/m2) recomenda-se um aporte de vitamina D 2-3 vezes superior ao recomendado para a sua faixa etária.[2] Pessoas com doença pulmonar crónica ou asma parecem ter um risco acrescido para deficiência de vitamina D e, como já referido, a suplementação da vitamina D parece ter um efeito favorável nas infeções respiratórias.[34-36, 65] Pessoas com doença cardíaca têm risco aumentado de deficiência de vitamina D, não obstante, o efeito da suplementação da vitamina D e melhoria das doenças cardíacas permanece por esclarecer.[28, 66] Pessoas imunocomprometidas sob corticoides estão em maior risco para a deficiência de vitamina D, uma vez que o consumo da vitamina é aumentado por estes medicamentos.[2] Pessoas com doença renal crónica. Conforme mencionado acima uma reação vital para a ativação da vitamina D ocorre no rim, pelo que quando este se encontra em insuficiência esta função é afetada.[40] Pessoas com doença hepática. A primeira reação fora da pele necessária à produção de vitamina D dá-se no fígado e pelo que quando o fígado se encontra em insuficiência esta função é afetada.[40] Residente em lar ou instituição semelhante. Estas pessoas estão, muitas vezes, limitadas na sua exposição solar e, como tal, são também um grupo de risco para a deficiência de vitamina D.[2] No sentido de prover alguma clarificação a esta controvérsia, o Centro de Medicina Baseada na Evidência da Universidade de Oxford, publicou no dia 01 de Maio uma revisão sobre o assunto.[67] Os autores concluíram que não existe evidência que associe a deficiência da vitamina D ao aumento do risco de Covid-19, nem existem estudos que avaliem a suplementação de vitamina D para a prevenção e tratamento da Covid-19. De facto, não se conhece nenhum estudo publicado, pese embora hajam vários registados, aparentemente sem ocultação, e dos quais se aguardam os resultados.[67] Não obstante, parece prematuro avançar para o estabelecimento de uma associação em que a vitamina D tenha efeitos benéficos na Covid-19, quando a evidência ainda é limitada e muito ténue.[68] Conforme referido acima, existe alguma evidência, proveniente de meta-análises de ensaios clínicos, de que a suplementação de vitamina D previne outras infeções respiratórias, no entanto, estes estudos apresentam várias limitações, que incluem diferentes definições de infeção respiratória, diferentes populações estudadas, diferentes intervenções e diferentes definições de deficiência de vitamina D. Para dissipar esta dúvida será necessária evidência robusta proveniente de ensaios aleatorizados e com ocultação, que permitam ou não uma recomendação de suplementos de vitamina D para a prevenção e tratamento da Covid-19. A suplementação de vitamina D durante o período de confinamento, particularmente quando a exposição solar está muito reduzida, faz todo o sentido e é razoável no contexto da proteção músculo-esquelética. Por outro lado, a insuficiência ou deficiência de vitamina devem continuar a ser tratadas como previamente. No contexto da pandemia por Covid-19 foram publicadas, para já, duas recomendações relativas à suplementação de vitamina D. O Sistema Nacional de Saúde Britânico (NHS) recomendou a ingestão de 10μg (400 UI) de vitamina D por dia, referindo que a recomendação se prende com o facto da falta de exposição solar que o confinamento acarreta e não com a fruste evidência de que a vitamina D possa reduzir o risco de Covid-19.[69] A outra recomendação vem da Irlanda, através do Irish Longitudinal Study on Ageing(TILDA) realizado pelo Trinity College, em Dublin.[70] A recomendação estabelece que a suplementação de 10 μg (400 UI) de vitamina D são necessários durante inverno, mas para as pessoas que estão em confinamento domiciliário (por doença ou em quarentena prolongada) um valor mais elevado de suplementação pode ser necessário 15-20 μg (600-800 UI) por dia, devido à ausência de exposição solar. Recomendam uma suplementação ainda mais elevada para as pessoas com mais de 70 anos: 20-25 μg (800-1000 UI) por dia. Independentemente da suplementação de vitamina D, nas condições atuais de confinamento, os alimentos são uma fonte de vitamina D especialmente importante e, sempre respeitando as condições de segurança e as normas Direção-Geral da Saúde, desfrute do sol, conforme recomenda a Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge:[42] “Faça um pequeno passeio na área da sua residência garantindo o distanciamento social, abra a sua janela ou aproveite a sua varanda, e desfrute do sol durante 15 minutos, pelo menos 2 a 3 vezes por semana; Coma peixe, de preferência gordo, 2 a 3 vezes por semana; Atualmente não há evidências de que os alimentos sejam uma via de transmissão da COVID-19; a transmissão desta doença está ligada ao contacto direto ou indireto com gotículas libertadas pela boca ou pelo nariz de pessoa infetada com COVID-19; Lave frequentemente as suas mãos com água e sabão/sabonete durante pelo menos 20 segundos; Siga os conselhos da Direção-Geral da Saúde” #Endocrinologia #VitaminaD #COVID19 Referências bibliográficas

Nestes tempos particularmente exigentes, o preceito do poeta Romano Juvenal Mens sana in corpore sano ("uma mente sã num corpo são") é um autêntico desafio. O confinamento e distanciamento social, a proibição de viajar, o afastamento dos nossos ente-queridos e as bruscas e inesperadas modificações nos nossos ambientes de trabalho impõem dificuldades acrescidas à prática de atividade física, mas são também um importante argumento para a sua implementação. E, sobretudo nesta altura, precisamos de uma mente sã e um corpo são para o que todos estamos a viver e para os enormes desafios que se adivinham. Vantagens do Exercício? Os benefícios da atividade física são largamente conhecidos, desde há longa data. Já Hipócrates, frequentemente considerado o “Pai da Medicina”, há quase 2500 anos, referia que “caminhar é o melhor remédio para o Homem” e que “se houver alguma deficiência de alimento e exercício, o corpo ficará doente”.[1] A inatividade física e o sedentarismo estão associados a várias doenças crónicas, incluindo diabetes, cancro, obesidade, osteoporose, doenças cardiovasculares e mortalidade prematura.[2] As pessoas com elevado condicionamento cardiorrespiratório apresentaram a uma redução da mortalidade que pode chegar aos 50%.[3] Por outro lado, o exercício desencadeia um conjunto de respostas complexas multissistémicas que culminam na prevenção de diversas doenças e a melhoria do seu tratamento. A prática de exercício físico previne e melhora as três principais doenças com risco aumentado para complicações por Covid-19: diabetes, doenças cardiovasculares e obesidade.[4] 1 Obesidade A prevalência da obesidade e excesso de peso, em Portugal, tem vindo a aumentar e foi, recentemente, estimada na ordem dos 50-70% da população adulta.[5, 6] Os objetivos da atividade física durante a fase de perda ponderal ativa são: 1) maximizar o gasto calórico para potenciar a magnitude de perda de peso; 2) integrar a rotina de atividade física no estilo de vida, de modo a preparar o fase de manutenção bem sucedida. Com as limitações atuais impostas pelas medidas de contingência poderá ser difícil cumprir uma estratégia de perda ponderal ativa, mas, pelo menos, os esforços deverão ser concentrados na criação de rotina diária da prática de exercício, pois existe uma correlação entre o nível de atividade física e a magnitude de perda de peso atingida ou manutenção ponderal. Assim: Uma atividade física inferior a 150 minutos por semana não promove uma perda ponderal significativa;[7] Como recomendação geral, em indivíduos sem restrições de saúde, sugere-se, pelo menos, 150 minutos por semana de exercício aeróbio moderado, equivalente a andar a 5-6 km/h, para uma perda ponderal modesta (~2-3 kg);[8] Para promover uma maior perda ponderal, em indivíduos sem restrições de saúde, sugere-se uma atividade física regular de cerca de 300 minutos por semana de exercício aeróbio moderado ou 150 minutos de exercício aeróbio intenso fracionado por, pelo menos, cinco sessões semanais promove a mobilização de gordura visceral e perda ponderal mais significativa;[8, 9] O exercício aeróbio deve ser combinado, em indivíduos sem restrições de saúde, com, pelo menos, duas a três sessões semanais de treino de elasticidade e, pelo menos, duas a três sessões semanais de treino resistido(cada sessão compreendida por 8-10 exercícios, que envolvam os principais grupos musculares, realizados em duas a quatro séries de 8-12 repetições);[8, 9] Sempre que não lhe seja possível praticar exercício em blocos de 30 a 60 minutos, por sessão, poderá fracionar em blocos com, pelo menos, 10 minutos cada, pois ainda terá impacto metabólico. A prática de atividade física fracionada em pequenos blocos de tempo poderá ser uma excelente maneira de introduzir a prática de exercício nas rotinas diárias.[8, 9] Caminhar continua a ser uma excelente forma de atividade física porque: não requer equipamento especial (a não ser calçado adequado); pode ser realizada em qualquer lugar, sem encargos; o indivíduo é que decide a intensidade do exercício, a inclinação e o tipo de terreno. 2 Diabetes O risco de desenvolver diabetes tipo 2 tem um componente hereditário elevado, de facto, o risco de desenvolver diabetes é 3,5 vezes superior se um progenitor é afetado e 6 vezes superior se ambos têm diabetes (comparado com pessoas cujos pais não têm diabetes).[10] Não obstante, a prática de exercício e cuidados alimentares em pessoas com risco para desenvolver diabetes mostraram uma redução desse risco na ordem dos 60%, sendo que o exercício físico isoladamente parece ter maior peso que os cuidados alimentares ou mesmo a metformina.[11-13] Para a prevenção da diabetes, por este motivo, a Associação Americana de Diabetes recomenda uma perda ponderal de 7% do peso inicial e pelo menos 150 minutos de atividade física aeróbia de moderada intensidade.[14] Como componente do tratamento da diabetes, a Associação Americana de Diabetes recomenda pelo menos 150 minutos de atividade física aeróbia de intensidade moderada a vigorosa durante pelo menos tês dias da semana e não mais de dois dias consecutivos sem qualquer atividade. Períodos mais curtos (mínimo de 75 minutos) de atividade física intensa-vigorosa poderão ser suficientes em indivíduos jovens com boa forma física. Adicionalmente, as pessoas com diabetes devem realizar duas a três sessões por semana de treino de resistência, em dias não consecutivos, bem como duas a três sessões por semana de treino de flexibilidade e equilíbrio. Yoga e Tai Chi podem ser incluídos com base na preferência individual numa perspetiva de aumentar a flexibilidade, força muscular e equilíbrio. Todas as pessoas com diabetes devem diminuir o tempo de sedentarismo e períodos de imobilidade prolongados (por exemplo, estar sentada[o]) devem ser interrompidos de 30 em 30 minutos.[15] 3 Doenças Cardiovasculares Os benefícios cardiovasculares do exercício são sobejamente conhecidos por todos. A prática de atividade física está associada, conforme já referido, a uma diminuição da mortalidade global e cardiovascular, mas também a uma diminuição do risco de desenvolver doenças cardiovasculares, tensão arterial mais baixa, perfil de colesterol mais favorável.[16] No entanto, a quantidade ideal de exercício para a melhor proteção cardiovascular contínua por esclarecer e o tipo e intensidade de exercício físico devem sempre ser ajustados às características individuais das pessoas com patologia cardíaca. 4 Stress, Ansiedade e Depressão O conceito de stress é difícil de definir e tem variado ao longo do tempo, não obstante, o stress pode ser definido como um estado de disrupção da homeostase do corpo, de desarmonia, em resposta a uma ameaça/desafio real ou percebido como real.[17] Os componentes do sistema de resposta ao stress são iminentemente endócrinos e incluem a hormona libertadora de corticotrofina (CRH) e o locus ceruleus-noradrenalina/sistema autonómico e os seus efetores periféricos, o eixo hipofisário-suprarrenal-cortisol e o sistema nervoso simpático e parassimpático. As manifestações clínicas do stress são várias, desde a fadiga, alterações do sono, cefaleias, tensão muscular, dificuldade na concentração, dispepsia, ansiedade e irritabilidade, entre outros.[18] O stress é um importante problema individual e de saúde pública, com impacto negativo sobre diversas doenças, por exemplo: diabetes, obesidade, doenças cardiovasculares, depressão, ansiedade, depressão do sistema imunitário, patologia osteoarticular e insónia. Neste período particular, em que todos estamos expostos a um contexto individual, familiar e social muito stressante, o exercício poderá ter um papel relevante na sua mitigação. De facto, a atividade física está associada a numerosos benefícios neuro-cognitivos, nomeadamente melhoria da ansiedade, depressão, cognição e doenças neuro-degenerativas (por exemplo, doença de Alzheimer ou doença de Parkinson).[4] Também o stress é atenuado pela prática de atividade física, seja ela corrida, bicicleta ou yoga.[19] Diversos estudos demonstraram melhoria do stress e bem-estar após 20-30 minutos de exercício aeróbio e o feito manteve-se por várias horas. Assim, as recomendações para a população geral de 150 minutos por semana de exercício aeróbio moderado também se aplicam aqui. Quanto aos exercícios de mente-corpo, tais como o Tai Chi e o yoga, sessões de 60-90 minutos pelo menos duas a três vezes por semana mostraram-se eficazes a reduzir o stress e melhorar a sensação de bem-estar. Como se Proteger durante “Passeios Higiénicos”? Sempre que possível, dê primazia à realização de atividade física na sua residência, zelando pelo dever de recolhimento. Se tal não for possível, antes de sair, verifique (e atualize-se...) sobre as mais recentes recomendações do Governo de Portugal e Direção-Geral da Saúde relativas às exceções ao dever de recolhimento geral. Fazer uma caminhada, uma corrida ou um passeio de bicicleta, perto da sua residência, só serão uma boa oportunidade de fazer atividade física se forem inteiramente seguros e não forem alvo de restrição legal. 1 Utilização de Máscaras Respeite as recomendações sobre a utilização das máscaras. Tenha em atenção que as recomendações relativas ao Covid-19 têm sofrido alterações frequentes e o que se refere de seguida poderá não ser a versão mais recente das mesmas. A maioria máscaras disponíveis (exceto os respiradores) não são fabricadas para proteger o próprio de eventuais partículas infeciosas, mas podem minimizar a transmissão de gotículas respiratórias eventualmente infetadas do utilizador da máscara para os demais. Neste sentido, a Direção-Geral da Saúde, refere que “a utilização de máscaras pela população é um ato de altruísmo, já que quem a utiliza não fica mais protegido, contribuindo, isso sim, para a proteção das outras pessoas, quando utilizada como medida de proteção adicional.”[20] Convém distinguir os diferentes tipos de máscara:[21, 22] As máscaras não-cirúrgicas, comunitárias ou de uso social são máscaras ou coberturas faciais de fabrico próprio ou comercial produzidas a partir de tecido, papel ou outro material, que não obedecem à regulamentação das máscaras cirúrgicas ou respiradores e, como tal, não devem ser utilizadas nas unidades de saúde, nem pelos profissionais de saúde; As máscaras cirúrgicas são produzidas de acordo com normativos nacionais e internacionais e devem cobrir a boca, nariz e queixo, funcionando como uma barreira destinada a minimizar a transmissão direta de agentes infeciosos entre o profissional e o doente através de grandes gotículas respiratórias infetadas. A principal finalidade da máscara cirúrgica é a de proteger a segurança do doente, independentemente de simultaneamente proteger também o profissional; Os respiradores são máscaras que se destinam a ser utilizadas por uma pessoa com vista à sua proteção contra um ou mais riscos suscetíveis de ameaçar a sua segurança. Os respiradores são sobretudo utilizados por profissionais de saúde e também obedecem a normas nacionais e internacionais na sua produção. Os respiradores com válvulas não impedem a libertação de partículas respiratórias do utilizador e, como tal, não protegem os demais de eventuais partículas infetantes. Se vai realizar passeio higiénico ao ar livre, perto da sua residência, e não está alvo de confinamento obrigatório, deverá atender às atuais recomendações (Orientação 019/2020, de 03 de Abril de 2020 e Informação nº 009/2020 de 13/04/2020) sobre que grupos deverão utilizar máscaras cirúrgicas: Aos profissionais de saúde ou pessoas que possam contactar diretamente com doentes suspeitos ou confirmados de COVID-19 ou com material utilizado por estes (por exemplo, cuidadores informais) foi recomendado manter a utilização de máscaras cirúrgicas fora das instituições de saúde; As pessoas com mais de 65 anos de idade, portadores de doenças crónicas e estados de imunossupressão (por exemplo, doentes em hemodiálise, doentes oncológicos sob quimioterapia ou radioterapia, doentes com imunodeficiências, doentes sob terapêutica imunossupressora, nomeadamente biológicos) devem usar máscaras cirúrgicas sempre que saiam de casa. Recentemente, a Direção-Geral da Saúde aplicou o Princípio da Precaução em Saúde Pública, e considerou o uso de máscaras não-cirúrgicas por todas as pessoas que permaneçam em espaços interiores fechados, com várias pessoas(supermercados, farmácias, lojas ou estabelecimentos comerciais, transportes públicos, etc) e como medida de proteção adicional ao distanciamento social, à higienização das mãos e à etiqueta respiratória.[20] Não obstante, permanece um intenso debate se a utilização das máscaras não-cirúrgicas deverá ser generalizada e alargada a todos os contextos. Na verdade, a Organização Mundial da Saúde, no contexto da gripe sazonal, condicionalmente recomendou a utilização de máscaras faciais por pessoas sem sintomas, em cenários de epidemia grave ou pandemia, com o intuito de reduzir a transmissão comunitária e tendo em conta a plausibilidade mecanística da eficácia da medida.[23] Atendendo ao facto da taxa/número básico de reprodução (R0), ou seja, a média de novas infeções geradas por um caso de infeção, do SARS-CoV-2 ser superior à da gripe sazonal, é admissível que o mesmo preceito se aplique.[24] Independentemente do tipo de máscara a utilizar, o uso e descarte apropriados das mesmas são essenciais para garantir sua eficácia e evitar qualquer aumento na transmissão da infeção. De seguida apresentam-se algumas informações, derivadas de práticas em ambientes de cuidados de saúde, sobre a correta utilização das máscaras:[25, 26] Higienização das mãos, com água e sabão ou com uma solução à base de álcool, antes de colocar a máscara; Colocação da máscara cirúrgica com o lado branco (face interna) virado para a cara, e o lado com outra cor (face externa) virado para fora; Ajuste da extremidade rígida da máscara ao nariz, cobrindo a boca, o nariz e o queixo com a máscara, certificando que não existem espaços entre o rosto e a máscara; Não se deve tocar na máscara enquanto esta estiver em utilização; caso tal aconteça, deve ser feita imediatamente higienização das mãos; A máscara deve ser substituída por uma nova assim que se encontre húmida; Não devem ser reutilizadas máscaras de uso único; A remoção da máscara deve ser feita a partir da parte de trás (não tocando na frente da máscara), segurando nos atilhos ou elásticos; A máscara deve ser descartada para um contentor de resíduos; Deve ser feita nova higienização das mãos, no final da utilização da máscara. 2 Distanciamento Físico durante o Exercício Se a prática de atividade física ao ar livre não lhe permite reunir as condições adequadas para manter o distanciamento social mínimo, fique em casa e encontre alternativas para se manter ativo. O distanciamento físico é fundamental para diminuir a transmissão do SARS-CoV-2, não só a partir de pessoas com sintomas, mas também a partir portadores assintomáticos e pré-sintomáticos, que representam uma importante e silenciosa fonte de contágio, quer porque os próprios não se sentem doentes, quer porque os demais não os identificam como potenciais fontes de transmissão. Citando dados da China, a Organização Mundial de Saúde reconheceu que cerca de 25% das pessoas infetadas com SARS-CoV-3 não desenvolve qualquer sintoma da doença;[27] estimativas semelhantes têm sido reportadas noutros contextos epidemiológicos.[28, 29] Não obstante, este distanciamento não é consensual, em grande parte porque este vírus é muito recente e as recomendações para o distanciamento são baseadas nos dados de outros agentes infeciosos. A Direção-Geral da Saúde recomenda um distanciamento físico mínimo de 1 a 2 metros.[30-32] A Organização Mundial de Saúde recomenda 1 metro, mas o Centro de Controlo e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos da América recomenda 2 metros, com base em estudos de William Wells, na década de 1930, e num estudo mais recente, sobre o padrão de transmissão da síndrome respiratória aguda grave num avião, respetivamente. [33-36] Recentemente, um estudo sobre a dinâmica da tosse e espirros, capturou numa câmara super-lenta a distância das gotículas respiratórias após um espirro, que pode atingir os 7-8 metros.[37] Para o esclarecimento da mais adequada distância de segurança, será necessário conhecer em detalhe a transmissão do vírus de pessoa a pessoa, nomeadamente quanto ao modo:[38] Gotículas respiratórias (>5-10 μm de diâmetro) ocorre quando uma pessoa está em contato próximo (menos de 1 metro) com alguém com sintomas respiratórios (por exemplo, tosse ou espirros) e, portanto, está em risco de contacto com gotículas potencialmente infetadas com as mucosas (boca ou nariz) ou conjuntiva (olhos); Contato (direto e indireto) quando ocorre contato direto com indíviduo infetado ou, indiretamente, através de objetos e superfícies que alojam partículas infeciosas (os chamados fómites), que depois de serem manuseados, a pessoa toca a boca, nariz ou olhos; Aerossóis (<5μm de diâmetro) occorrem quando pequenas gotículas respiratórias se misturam com o ar e podem permanecer em suspensão por longos períodos e ser transmitidos a distâncias superiores a 1 metro. Determinados procedimentos são geradores de aerossóis, pelo que o cumprimento zeloso das medidas de segurança é fundamental (por exemplo, intubação endotraqueal, traqueostomia, ventilação manual, ventilação não invasiva, nebulização, ressuscitação cardiopulmonar). Foi recentemente publicado um artigo sobre um estudo experimental, onde foram geradas mecanicamente partículas de aerossóis, que se mantiveram viáveis por cerca de 3 horas.[39] A Organização Mundial de Saúde advertiu que esta experiência não traduz as condições humanas normais e, como tal, não reproduz os cenários clínicos, referidos atrás, em que estas partículas são produzidas, mas reconheceu que existem estudos, em fase de publicação, que demonstram a existência de RNA viral em amostras de ar, pese embora, ainda não ser possível esclarecer se essas partículas terão ou não capacidade de provocar infeção.[38] Ontem (15/04/2020) foi publicado um artigo que sugere que as gotículas respiratórias exaladas durante uma conversa poderão ter potencial infecioso, pese embora, as gotículas de maiores dimensões permanecessem pouco tempo no ar devido à gravidade. Nesta experiência a utilização de um tecido ligeiramente húmido sobre a boca diminuiu substancialmente o número de gotículas em movimento.[40, 41] Os estudos anteriores abriram espaço para um intenso debate sobre a segurança de realizar exercício ao ar livre. Recentemente, um estudo aerodinâmico Belgo-Holandês, tornou-se viral, por vários motivos, desde os seus resultados até ao facto de ter sido publicado primeiro nas redes sociais, ao invés de seguir os trâmites habituais, com revisão por pares e publicação em revista científica. Nas simulações de dinâmica de fluídos computacional deste estudo, na ausência de qualquer vento, o distanciamento físico sugerido para uma caminhada a 4 Km/h seria de 5 metros e para uma corrida de 14,4 Km/h seria cerca de 10 metros.[42] Na publicação de questões e resposta, os mesmos autores sugeriram que, para um ciclista a 30 km/h, a distância segura seria de 20 metros.[43] A análise deste estudo deve ser feita com extrema prudência, uma vez que a sua metodologia e resultados não foram revistos por outros cientistas, nem por editores de nenhum jornal científico. Sem revisão por outros peritos da área, o estudo pode-se encontrar em qualquer ponto do espectro de validade, desde resultados não credíveis até resultados realistas. O estudo é apenas uma simulação, não envolveu qualquer participante humano e, como tal, baseia-se num conjunto de assunções não dinâmicas, que não refletem de todo as condições da prática de atividade física (por exemplo, a ausência de modelação para o vento e para o risco de infeção). O facto de haver movimento de gotículas, não significa que as mesmas sejam capazes de causar infeção, além disso, em termos epidemiológicas, mesmo que seja possível, a contribuição desta via de transmissão face às outras teria um contributo muito pequeno. Na reserva de alarmismos, com efeitos potencialmente deletérios, aguarda-se a validação deste e de outros estudos. Na prática de exercício ao ar livre, devem ser sempre respeitadas as recomendações emitidas pelas autoridades de saúde e deve imperar o bom senso na abordagem dos aspetos de segurança: Siga escrupulosamente todas as recomendações da Direção-Geral da Saúde; Dado que o distanciamento físico foi estabelecido em condições estáticas, não tendo em consideração fatores como o vento e respiração rápida e pesada do exercício, ao adotar atitudes dinâmicas, como caminhar, correr ou andar de bicicleta, poderá ser prudente aumentar o distanciamento físico; Não partilhe equipamento desportivo; Evite áreas pouco amplas e onde preveja um fluxo de pessoas acima do desejável; Sempre que possível pratique atividade física sozinho; Se praticar atividade física com os seus conviventes, faço-o preferencialmente lado-a-lado; Quando pretender ultrapassar outra pessoa, desloque-se para uma posição mais lateral respeitando o distanciamento físico recomendado antes de iniciar a ultrapassagem; Se for ultrapassado por outro corredor, evite ficar imediatamente atrás do mesmo até ser ultrapassado o distanciamento físico recomendado. Como se manter ativo em tempos de dever de recolhimento e distanciamento social? Atendendo às especificidades das recomendações que se aplicam à situação de cada um, seja a população geral, a pessoa com diabetes ou excesso de peso e respeitando as normas de dever de recolhimento geral, distanciamento físico e utilização de máscaras, a questão que se coloca é como adaptar a prática de atividade física a este cenário. Convém lembrar que alguma atividade física é melhor que nenhuma! A Direção-Geral da Saúde desenvolveu um diretório que o poderá ajudar na realização da prática de exercício enquanto estiver em recolhimento e, particularmente, durante o isolamento social (ver aqui). Se possível, cumpra as recomendações, transmitidas em cima, que melhor se adequam ao seu contexto individual ou, caso a sua condição de saúde e capacidade o permitirem, siga as recomendações para a população geral:[9, 44] Pelo menos 150 minutos por semana de exercício aeróbio moderado ou pelo menos 75 minutos de exercício aeróbio vigoroso fracionado por, pelo menos, cinco sessões semanais; O exercício aeróbio pode ser realizado por períodos de, pelo menos, 10 minutos de duração cada; Para obter benefícios adicionais, sugere-se atividade física regular de cerca de 300 minutos por semana de exercício aeróbio moderado ou 150 minutos de exercício aeróbio vigoroso fracionado por, pelo menos, cinco sessões semanais, ou uma combinação equivalente de exercício moderado e vigoroso; Pelo menos duas sessões semanais de treino de resistência para os maiores grupos musculares. Algumas das sugestões da Direção-Geral da Saúde para evitar o sedentarismo, em caso de isolamento, incluem:[45] Tente movimentar-se pela casa e evite sentar-se por demasiado tempo, levante-se e movimente-se pelo menos a cada 30 minutos; Aproveite para caminhar/movimentar-se enquanto estiver ao telefone ou a assistir anúncios publicitários; Coloque o comando da televisão e outros objetos que utilize frequentemente a uma distância que o obrigue a levantar-se sempre que os quiser utilizar; Utilize o tempo de sedentarismo da melhor maneira possível através de atividades com estímulo cognitivo importante: ler, jogos de tabuleiro, puzzles e jogos de cartas, por exemplo. No mesmo documento são fornecidas diversas sugestões para manter atividade física, em caso de isolamento:[45] Realizar exercícios com o apoio das cadeiras, garrafas de água ou com o peso do próprio corpo (ver exemplos); Andar mais possível pela casa; Realizar atividades domésticas; Tratar do jardim e da horta; Dê preferência às atividades lúdicas com crianças que permitam a expressão física, como por exemplo: jogos tradicionais, dança (também com adultos), videojogos ativos, mini-circuitos criativos ativos. Como Prevenir Lesões? Quer esteja agora a iniciar a prática atividade física, quer o exercício já seja parte da sua rotina, é importante balançar os períodos de exercício físico com períodos de recuperação, de modo a permitir o condicionamento muscular apropriado. Deverá olhar para a prática de exercício como um projeto a um longo prazo, realizar exercício frequentemente, de grande intensidade ou por longos períodos de tempo, sem preparação física para tal aumenta o risco de lesões. Realize exercícios de flexibilidade e força para diminuir o risco de lesões. Mantenha o seu ritmo e a sua rotina, interrupções frequentes à prática de exercício não levarão à forma física, mas sim à frustração. Estabeleça objetivos SMART (específicos, mensuráveis, atingíveis, realistas e com prazo) focados na progressão lenta e estável ao longo do tempo e atingirá um novo patamar de forma física com a força, condicionamento e resistência, que lhe permitirá fixar novos objetivos. #Endocrinologia #Diabetes #Obesidade #DoençasCardiovasculares #AtividadeFísica #Exercício #Máscaras #COVID19 1. Febbraio, M.A., Exercise metabolism in 2016: Health benefits of exercise - more than meets the eye!Nat Rev Endocrinol, 2017. 13(2): p. 72-74. 2. Booth, F.W., C.K. Roberts, and M.J. 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Direção-Geral da Saúde, COVID-19: Fase de Mitigação -Procedimentos para Estruturas Residenciais para Idosos (ERPI), Unidades de Cuidados Continuados Integrados (UCCI) da Rede Nacional de Cuidados Continuados (RNCCI) e outras respostas dedicadas a pessoas idosas; instituições de acolhimento de crianças e jovens em risco. 2020. Orientação nº 009/2020 de 11/03/2020 atualizada a 07/04/2020. 33. World Health Organisation (WHO). Basic protective measures against the new coronavirus. 2020 [cited 16/04/2020; Available from: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public. 34. Wells, W.F., On Air-Borne Infection*: Study II. Droplets and Droplet Nuclei. American Journal of Epidemiology, 1934. 20(3): p. 611-618. 35. Olsen, S.J., et al., Transmission of the severe acute respiratory syndrome on aircraft. N Engl J Med, 2003. 349(25): p. 2416-22. 36. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 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A doença do coronavírus 2019 (Covid-19) é uma doença muito recente, da qual ainda sabemos muito pouco, provocada pelo SARS-CoV-2. Na China, a maioria dos doentes (~80%) apresentaram formas ligeiras a moderadas, enquanto 15% tiveram formas graves e cerca de 5% doença crítica.[1] À medida que a pandemia avança, torna-se cada vez mais importante identificar as pessoas que têm maior risco para formas mais graves da doença. Alguns destes fatores de risco já são conhecidos.[1-3] Quais são os fatores de risco para evolução desfavorável da Covid-19? Idade igual ou superior a 65 anos; Independentemente da idade: Pessoas com diabetes; Pessoas com obesidade (índice de massa corporal maior ou igual a 40 kg/m2); Pessoas com doença pulmonar crónica ou asma; Pessoas com doença cardíaca; Pessoas imunocomprometidas (por exemplo, pessoas sob tratamentos para o cancro, fumadores, transplantados, imunodeficiências, HIV mal controlado, uso prolongado de corticoides ou outros imunossupressores); Pessoas com doença renal crónica em programa de hemodiálise; Pessoas com doença hepática; Residente em lar ou instituição semelhante. Como pode prevenir a Covid-19?[4] 1. Distanciamento social: manter distância de pelo menos um metro; 2. Evitar cumprimentos que impliquem contacto físico; 3. Etiqueta respiratória: Tapar o nariz e boca quando espirrar ou tossir; Utilizar um lenço de papel ou o braço, nunca com as mãos; Deitar o lenço de papel no lixo; Lavar as mãos sempre que se assoar, espirrar ou tossir; 4. Reforçar as medidas de higiene: Lavar frequentemente as mãos com água e sabão ou com uma solução de base alcoólica; o Evitar contacto próximo com doentes com infeções respiratórias. 5. Evitar tocar nos olhos, nariz e boca; 6. Evitar partilhar comida e outros bens pessoais ou objetos; 7. Caso esteja doente deverá ficar em casa; 8. Caso sejam identificados alguns dos sintomas da doença Covid-19 (por exemplo, tosse, febre ou dificuldade respiratória), deve ligar para SNS24 - 808 24 24 24 e seguir as recomendações. Quais os sinais e sintomas da Covid-19? Os sintomas são relativamente inespecíficos e semelhantes a outras infeções virais das vias aéreas comuns e incluem tosse, febre, mialgias, cefaleias, cansaço fácil e dificuldade respiratória.[5] Na verdade, o espectro clínico é bastante heterogéneo, desde formas assintomáticas, formas leves com sintomas inespecíficos de doença respiratória aguda, a formas mais graves com pneumonia grave, insuficiência respiratória, sépsis e/ou choque. É fundamental identificar as pessoas assintomáticas, uma vez que estas são um importante foco de infeções secundárias.[6] O que fazer perante a suspeita de Covid-19? Em caso de febre com tosse ou dificuldade respiratória e/ou exposição provável ao Covid-19 (viagem de um país afetado nos 14 dias antes de adoecer ou contacto com pessoa com Covid-19) deverá ser contactada a linha SNS24 - 808 24 24 24. Caso seja aconselhada a ida ao hospital, é recomendável colocar uma máscara facial.[7, 8] O que fazer em caso de confinamento no domicílio? Indivíduos ou famílias com suspeita ou com infeção pelo SARS-CoV-2 (doença Covid-19) que se encontram em confinamento domiciliário devem seguir as medidas de prevenção e controle de infeção referidas em cima.[8] O objetivo centra-se na prevenção da transmissão a outras pessoas e na vigilância e monitorização da deterioração clínica, o que pode levar à hospitalização. As pessoas infetadas devem ser colocadas em quarto individual bem ventilado, enquanto os membros da família devem utilizar outras divisões, conforme as recomendações da Direção-Geral da Saúde.[9] O Colégio de Endocrinologia e Nutrição da Ordem dos Médicos publicou recentemente recomendações sobre a atuação dos Serviços de Saúde e das pessoas com patologia endócrina relativamente à consulta, internamento e hospital de dia.[10] Consulta: As consultas devem ser realizadas preferencialmente sem a presença do doente, através de contacto telefónico ou por e-mail. Quando tal não for possível e a consulta presencial se mostre indispensável devem estar disponíveis máscaras cirúrgicas (na ausência de suspeita clínica de Covid-19) para os profissionais e doentes.[7, 10] As consultas de pé diabético, em meio hospitalar, só deverão ocorrer presencialmente em casos de ferida infetada, não estabilizada ou ferida isquémica e com o equipamento de proteção individual apropriado (bata descartável, manga comprida e impermeável), máscara FFP1, óculos ou viseira, luvas e touca; a sala deverá ser sujeita a desinfeção entre os doentes). Os restantes casos deverão ser tratados nos cuidados domiciliários ou no centro de saúde.[10] Internamento: Sempre que a condição clínica o permitir, o internamento eletivo deve ser suspenso, já o internamento urgente mantém-se de acordo com o funcionamento de cada hospital.[10] Hospital de Dia: Sempre que possível as sessões de Hospital de Dia devem ser suspensas, salvo, por exemplo, a administração de terapêuticas injetáveis não adiáveis ou a diabetes descompensada. Neste caso, devem ser adotadas as medidas de segurança idênticas às da consulta. Cuidados adicionais: O Colégio de Endocrinologia e Nutrição da Ordem dos Médicos emitiu ainda alguns aconselhamentos, que incluem:[10] Assegurar que tem a medicação habitual de forma a evitar deslocações desnecessárias; Evitar ficar muito tempo imóvel e realizar pequenas sessões de exercício físico ligeiro, pelo menos 3 vezes por semana; Hidratação regular; Evitar refeições pré-cozinhadas ou alimentos processados, bebidas alcoólicas e/ou açucaradas. Assim, para além dos cuidados gerais, semelhantes a toda a população, as pessoas com doenças endócrinas devem atender a certos cuidados específicos, uma vez que, em particular, a diabetes (não controlada) e a obesidade, expõe os doentes a um risco acrescido para evolução desfavorável da Covid-19 (ver também Covid-19 e Diabetes, Covid-19 e Obesidade e Covid-19 e doença de Addison). #Endocrinologia #Diabetes #Obesidade #DoençadeAddison #COVID19 1. Wu, Z. and J.M. McGoogan, Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA, 2020. 2. Zhou, F., et al., Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet, 2020. 395(10229): p. 1054-1062. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus (COVID-19). 02/04/2020; Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-at-higher-risk.html. 4. Direção-Geral da Saúde, Recomendações, Sabe como se pode proteger? O que deve saber sobre o vírus e medidas de proteção. 2020. 5. Direção-Geral da Saúde. Ponto de Situação Atual em Portugal. 02/04/2020; Available from: https://covid19.min-saude.pt/ponto-de-situacao-atual-em-portugal/. 6. Li, R., et al., Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV2). Science, 2020. 7. Direção-Geral da Saúde, Prevenção e Controlo de Infeção por SARS-CoV-2 (COVID-19): Equipamentos de Proteção Individual (EPI). 2020. Norma nº 007/2020 de 29/03/2020. 8. European Society of Endocrinology, COVID-19 and endocrine disease: Clinical information and comment from ESE. A statement from the European Society of Endocrinology COVID-19 and endocrine diseases. 2020. 9. Direção-Geral da Saúde, Infeção por SARS-CoV-2 (COVID-19) - Distanciamento Social e Isolamento. 2020. Orientação nº 010/2020 de 16/03/2020. 10. Colégio de Endocrinologia e Nutrição, Informação no contexto da pandemia Covid-19. 2020, Ordem dos Médicos.

As pessoas com diabetes bem controlada têm um risco de infeção e complicações por COVID-19 semelhante ao da restante população.[1] No entanto, as pessoas com mau controlo da diabetes têm maior risco de desenvolver formas mais graves de Covid-19, com maior necessidade de internamento em unidades de cuidados intensivos e mais elevada mortalidade.[2, 3] A prevalência da diabetes entre as pessoas com Covid-19 ainda não está totalmente definida, variando conforme os locais em estudo e com a gravidade da doença, mas parece rondar os 20%, sendo mais elevada nos doentes que morrem por Covid-19.[4, 5] Porque é que as pessoas com diabetes têm risco aumentado de complicações por Covid-19? A hiperglicemia crónica afeta negativamente o sistema imunitário e aumenta o risco de morbi-mortalidade secundária a infeções. Particularmente a resposta imunitária às infeções virais e infeções bacterianas secundárias parece ser comprometida pelo mau controlo glicémico.[6] A obesidade, muitas vezes, associada à diabetes, apneia do sono e asma, é também um fator de risco para complicações infeciosas e pode contribuir sinergicamente com estas para o desenvolvimento de formas mais graves de Covid-19. As complicações da diabetes, nomeadamente a doença renal crónica e a doença coronária, podem ser agravadas no contexto da Covid-19. Adicionalmente, tal como a gripe sazonal, a Covid-19 parece potenciar lesão miocárdica aguda com insuficiência cardíaca e pior prognóstico.[2, 7] Tratamento da diabetes durante a infeção por Covid-19 O mau controlo glicémico associa-se a pior prognóstico nas doenças infeciosas, no entanto, o inverso também é verdade e o risco de complicações infeciosas é reduzido com o bom controlo glicémico.[6] Durante o período de doença, o tratamento da hiperglicemia pode ser particularmente desafiante devido à febre, ingestão alimentar irregular e utilização corticoides. Assim, durante esta fase, é recomendável intensificar a vigilância da glicemia capilar e/ou intersticial, bem como ajustar a terapêutica com mais frequência. No caso da diabetes tipo 2, pode haver necessidade de suspender os anti-diabéticos orais e realizar tratamento com insulina durante o período de doença. Isto é particularmente relevante com a metformina, inibidores da STGLT2 e inibidores da DPP-4 nas infeções moderadas a graves, com insuficiência renal ou hepática, acrescendo nas sulfonilureias o risco de hipoglicemia, aquando da diminuição da ingestão alimentar. As pessoas com diabetes já tratadas com insulina basal, uma vez por dia, poderão necessitar de insulina rápida para corrigir a hiperglicemia. Nas pessoas com diabetes tipo 1 tratadas com esquemas subcutâneos de insulina basal-bólus ou bomba de insulina poderão necessitar de aumentar as doses de insulina. Por outro lado, a vigilância da glicemia, dos corpos cetónicos e o recurso a bólus de correção são fundamentais para prevenir flutuações glicémicas – hipoglicemias e hiperglicemias – e cetoacidose. Resumindo, é fundamental:[8] Verificar com antecedência se dispõe de toda a terapêutica que necessita: insulina ou comprimidos, tiras-teste para glicemia/cetonemia, sensores de monitorização da glicose, agulhas ou consumíveis para a bomba perfusora subcutânea de insulina; Aumentar a frequência das medições da glicemia capilar e se necessário administrar insulina de correção, sobretudo durante o período de doença; Avaliar corpos cetónicos na presença de dor abdominal, náuseas ou vómitos e glicemia elevada, que não diminui apesar de administração de insulina. Se cetonémia superior a 1,5mmol/L deve contactar o serviço onde é habitualmente seguido ou a Linha SNS24 - 808 24 24 24. #Endocrinologia #Diabetes #COVID19 1. Direção-Geral da Saúde, Prevenção e Controlo de Infeção por SARS-CoV-2 (COVID-19): Equipamentos de Proteção Individual (EPI). 2020. Norma nº 007/2020 de 29/03/2020. 2. Li, B., et al., Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol, 2020. 3. Yang, X., et al., Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med, 2020. 4. Zhou, F., et al., Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet, 2020. 395(10229): p. 1054-1062. 5. Chen, C., et al., [Analysis of myocardial injury in patients with COVID-19 and association between concomitant cardiovascular diseases and severity of COVID-19]. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi, 2020. 48(0): p. E008. 6. Critchley, J.A., et al., Glycemic Control and Risk of Infections Among People With Type 1 or Type 2 Diabetes in a Large Primary Care Cohort Study. Diabetes Care, 2018. 41(10): p. 2127-2135. 7. European Society of Endocrinology, COVID-19 and endocrine disease: Clinical information and comment from ESE. A statement from the European Society of Endocrinology COVID-19 and endocrine diseases. 2020. 8. Colégio de Endocrinologia e Nutrição, Informação no contexto da pandemia Covid-19. 2020, Ordem dos Médicos.

Não existem ainda dados consolidados sobre o impacto da Covid-19 nas pessoas com aumento ponderal. No entanto, em Espanha, tem sido observado maior risco de alveolite destrutiva com insuficiência respiratória em pessoas com obesidade grave (Puig-Domingo M, experiência pessoal). Não existe, para já, nenhuma explicação para esta associação, mas a presença de síndrome de apneia do sono, disfunção do surfatante e hiperglicemia (nas pessoas com diabetes) com insuficiência ventilatória podem contribuir para um pior prognóstico nos doentes com infeção por Covid-19 e obesidade grave.[1] Tal como na diabetes, não existem dados suficientes que demonstrem um maior risco de infeção por Covid-19, mas a experiência tem demonstrado maior risco de complicações em caso de infeção. Assim, salientam-se as recomendações do Colégio de Endocrinologia e Nutrição da Ordem dos Médicos:[2] Se está a usar ventilação não invasiva, CPAP/BiPAP, não prescinda do seu uso; Respeitar as regras de alimentação saudável e evitar o consumo excessivo de alimentos; Manter atividade física regular e evitar estar imóvel muito tempo consecutivo. #Endocrinologia #Obesidade #COVID19 1. European Society of Endocrinology, COVID-19 and endocrine disease: Clinical information and comment from ESE. A statement from the European Society of Endocrinology COVID-19 and endocrine diseases. 2020. 2. Colégio de Endocrinologia e Nutrição, Informação no contexto da pandemia Covid-19. 2020, Ordem dos Médicos.

A insuficiência córtico-suprarrenal é uma doença crónica em que, pela ausência de produção endógena de cortisol, os doentes necessitam de tomar corticoides ao longo da sua vida, sendo a hidrocortisona o fármaco de substituição mais frequente. Quando as glândulas suprarrenais são incapazes de produzir cortisol denomina-se de doença de Addison ou insuficiência córtico-suprarrenal primária. Quando a disfunção não se localiza nas glândulas suprarrenais, mas sim na hipófise ou hipotálamo, designa-se por insuficiência córtico-suprarrenal secundária. Em qualquer dos casos, o objetivo do tratamento é mimetizar a produção endógena de cortisol, o que é bastante difícil com as terapêuticas atuais, sobretudo durante os períodos de doença. Tal como na diabetes e obesidade, não existe evidência que sugira que os doentes com insuficiência córtico-suprarrenal tenham maior risco para infeção por Covid-19. No entanto, estudos têm reportado que as pessoas com insuficiência córtico-suprarrenal têm um risco aumentado de complicações associadas a infeções respiratórias, provavelmente devido a disfunção do sistema imunitário.[1, 2] A insuficiência córtico-suprarrenal primária foi associada a disfunção da imunidade inata, com diminuição da resposta citotóxica das célular NK comprometendo, assim, o reconhecimento e eliminação precoce das células infetadas. Esta potencial disfunção na resposta imunitária antiviral pode contribuir para o ligeiro risco acrescido de infeções respiratórias e mortalidade na insuficiência córtico-suprarrenal primária.[3] Não obstante, o incremento sub-óptimo da dose de hidrocortisona durante os períodos de doença (infeção) também poderá contribuir para esse risco. Até ao presente, não foram reportados estudos que avaliassem o risco de complicações e/ou mortalidade nos doentes com insuficiência córtico-suprarrenal infetados por Covid-19. Não obstante, pelo exposto em cima, os doentes com insuficiência córtico-suprarrenal poderão ter um risco mais elevado de complicações quando infetados por Covid-19, pelo que se recomenda o escrupuloso cumprimento das medidas de prevenção de infeção (ver Covid-19 e Endocrinologia) e gestão da terapêutica com hidrocortisona durante o período de doença. Tratamento da insuficiência córtico-suprarrenal durante a infeção por Covid-19 Em caso de infeção por Covid-19, os doentes devem modificar a sua terapêutica com corticoide logo que surjam os primeiros sintomas e seguindo as recomendações da dose de stress/dias de doença. Ou seja, os doentes devem duplicar ou triplicar a sua dose habitual de corticoide, de modo a evitar a instalação de insuficiência córtico-suprarrenal aguda, complicação potencialmente grave. Adicionalmente, recomenda-se aos doentes:[4-6] Fazer-se sempre acompanhar pelo Cartão de Emergência para Doentes com Insuficiência Córtico-suprarrenal (ver SPEDM); Verificar se tem medicação suficiente a médio prazo e/ou para todo o período de confinamento; Dispor de na sua posse de kit de emergência de autoinjecção intramuscular de hidrocortisona; Regra 1 dos dias de doença: duplicar ou triplicar a dose de hidrocortisona se febre, tosse ou doença aguda com asteniamarcada/necessidade de repouso no leito; deverá manter o dobro/triplo da dose enquanto mantiver os sintomas; Regra 2 dos dias de doença: administrar hidrocortisona intramuscular (ou endovenosa, em contexto hospitalar) nas situações de vómitos ou diarreia persistentes, durante a preparação para colonoscopia ou outros procedimentos que necessitem de jejum, doença grave, trauma agudo ou cirurgia; Em caso dúvidas, contacte o serviço onde é habitualmente seguido antes de se dirigir a este; Se náuseas ou vómitos que impeçam a toma de comprimidos de hidrocortisona, e não disponha do kit de emergência de autoinjecção intramuscular de hidrocortisona, deverá contactar a linha SNS24 - 808 242 424 ou dirigir-se a um serviço de saúde e apresentar o cartão de portador de doença de Addison e/ou referir que está medicado com hidrocortisona, para que esta seja administrada por via intravenosa. #Endocrinologia #InsuficienciaCorticoSuprarrenal #DoençadeAddison #COVID19 1. European Society of Endocrinology, COVID-19 and endocrine disease: Clinical information and comment from ESE. A statement from the European Society of Endocrinology COVID-19 and endocrine diseases. 2020. 2. American Association of Clinical Endocrinologists, 2020. AACE Position Statement: Coronavirus (COVID-19) and People with Adrenal Insufficiency and Cushing’s Syndrome. 3. Bancos, I., et al., Primary adrenal insufficiency is associated with impaired natural killer cell function: a potential link to increased mortality. Eur J Endocrinol, 2017. 176(4): p. 471-480. 4. Arlt, W. and C. Society for Endocrinology Clinical, SOCIETY FOR ENDOCRINOLOGY ENDOCRINE EMERGENCY GUIDANCE: Emergency management of acute adrenal insufficiency (adrenal crisis) in adult patients. Endocr Connect, 2016. 5(5): p. G1-G3. 5. Bornstein, S.R., et al., Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2016. 101(2): p. 364-89. 6. Colégio de Endocrinologia e Nutrição, Informação no contexto da pandemia Covid-19. 2020, Ordem dos Médicos.