Covid-19 e Vitamina D

Luís Cardoso
6 de mai. de 2020
11 min de leitura

A vitamina D foi descrita pelo Professor Elmer McCollum no início do século XX. Este renomeado cientista na área da bioquímica e nutrição, que havia também descrito a vitamina A, notou os benefícios da vitamina D no raquitismo.[1] Apesar de inicialmente classificada como uma vitamina, a vitamina D é hoje reconhecida como o precursor de uma hormona esteroide chamada calcitriol.[2]

É uma vitamina lipossolúvel com a particularidade única de necessitar da luz solar (isto é, raios ultravioleta B) para ser produzida. Na verdade, o ser humano pode obter vitamina D a partir da luz solar (~80%), fontes alimentares (~20%) ou sob a forma de suplementos alimentares.[3] Através do seu recetor, a vitamina D intervém na grande maioria das células e tecidos do corpo humano e é responsável pela regulação ~2000 genes, o que poderá justificar a diversidade dos seus efeitos pleiotrópicos.[4] De facto, os seus efeitos vão muito além do clássico benefício músculo-esquelético e incluem a diminuição do risco de algumas formas cancro, depressão, doenças autoimunes, infeciosas e cardiovasculares.[5, 6]

Não existe consenso quanto aos níveis ideais de vitamina D, mas parece que valores acima de 20 ng/mL serão suficientes para sustentar os benefícios ósseos, no entanto, benefícios adicionais parecem surgir para valores acima dos 30 ng/mL, nomeadamente na redução do risco de alguns tipos de cancro, doenças autoimunes, diabetes, infeciosas e cardiovasculares, sendo este o valor recomendado pela Sociedade Americana de Endocrinologia.[2, 7, 8] A suplementação de vitamina D deve ser realizada para manter os níveis acima 30 ng/mL, mas abaixo dos 50 ng/mL para prevenir efeitos deletérios.[2, 9] Não obstante, a intoxicação por vitamina D é rara e surgirá apenas por ingestão excessiva de suplementos vitamínicos e para valores acima de 100-150 ng/mL.[10-12]

A deficiência de vitamina D é um importante problema de saúde pública mundial e um recente estudo observacional demonstrou que ~40% dos Europeus apresentam deficiência de vitamina D e ~10% deficiência grave.[14] Em Portugal, a prevalência é ainda mais elevada e ~60% da população tem deficiência de vitamina D.[15] Salientam-se dois motivos principais para este facto: 1) a maioria dos alimentos (exceto alguns tipos de peixe) contém uma pequena quantidade de vitamina D, pelo que a nossa rotina alimentar não é suficiente para suprir as necessidades de vitamina D; 2) por outro lado, o nosso atual estilo de vida afasta-nos do ar-livre e da exposição solar direta, já que cada vez mais vivemos em ambientes fechados.[13] Esta situação é particularmente importante no momento de confinamento social atual.

Indicações para doseamento de vitamina D[2]

1. Raquitismo

2. Osteomalacia ou osteoporose

3. Doença renal crónica

4. Insuficiência hepática

5. Síndromes de má absorçã

Fibrose quística
Doença inflamatória intestinal
Doença de Crohn
Cirurgia bariátrica
Enterite rádica

6. Hiperparatiroidismo

7. Medicamentos

Fármacos anti-convulsivantes
Corticóides
Fármacos para o tratamento da SIDA
Antifúngicos, e.g. cetoconazol
Colestiramina

8. Afro-Americanos e Hispânicos

9. Mulheres grávidas e a amamentar

10. Idosos com história de quedas

11. Idosos com história de fraturas não-traumáticas

12. Pessoas com obesidade (IMC >=30 kg/m2)

13. Doenças com formação de granulomas

Sarcoidose
Tuberculose
Histoplasmose
Coccidioidomicose
Beriliose

14. Alguns linfomas

Quais são as Funções da Vitamina D?

A vitamina D desempenha múltiplas funções, que são frequentemente divididas em efeitos clássicos, sobretudo osso e músculo e não clássicos, que incluem os demais efeitos pleiotrópicos como modulação do sistema imunitário, redução da inflamação, entre outros.

Funções músculo-esqueléticas ou clássicas

O efeito mais conhecido da vitamina D é a regulação do cálcio, fósforo e osso. Sem a vitamina D apenas 10-15% do cálcio e 60% do fósforo ingerido na dieta é absorvido pelos intestinos. A normalização da vitamina D aumenta a absorção de cálcio e fósforo em 30-40% e 80%, respetivamente.[10, 16] Quando a vitamina está abaixo do recomendado, uma outra hormona – a hormona paratiroideia (PTH) – aumenta para estimular a mobilização de cálcio do esqueleto para o sangue e eliminação de fósforo pelos rins (isto é, hiperparatiroidismo secundário). A elevação sustentada da PTH causa uma diminuição da densidade mineral óssea, resultando em osteopenia ou osteoporose.[2] Por outro lado, a alteração do produto entre o cálcio e o fósforo leva a defeitos da mineralização do esqueleto.[2, 10, 17] Nas crianças, este defeito de mineralização provoca as deformidades ósseas, típicas do raquitismo.[18-20] Nos adultos, estas deformidades ósseas não ocorrem e, muitas vezes, os defeitos de mineralização, que se designam por osteomalacia nos adultos, passam sem ser diagnosticados.[2, 17, 18] Enquanto que a osteoporose não causa qualquer sintoma, a osteomalacia pode associar-se a dor óssea, aguda, latejante, isolada ou generalizada.[21, 22] Parece ser causada pela hidratação da matriz óssea subperiostal desmineralizada que pressiona para o exterior o periósteo.[20]

Um estudo demonstrou que ~90% das pessoas que se apresentaram no Serviço de Urgência com dores musculares e ósseas tinham deficiência de vitamina D.[23] A fraqueza muscular é também um sintoma de deficiência de vitamina D, quer em adultos, quer em crianças.[2, 10] Já os idosos tem mais risco de desequilíbrio, quedas e, por conseguinte, fraturas.[5, 10] Por outro lado, a suplementação com vitamina D demonstrou aumento da força muscular e redução das quedas.[24, 25]

Funções extra-esqueléticas ou não clássicas

As funções não clássicas (extra-esqueléticas) da vitamina D são múltiplas e vários estudos observacionais têm associado a deficiência de vitamina D a doenças cardiovasculares, neoplásicas, metabólicas, neurológicas, infeções, complicações na gravidez, entre outras. Não obstante, existem poucos ensaios de grande dimensão que avaliem se esses eventuais efeitos deletérios são melhorados pela suplementação de vitamina D. Na verdade, a maioria dos ensaios clínicos não mostrou benefícios extra-esqueléticos da suplementação da vitamina D.[26]

Dois grandes ensaios clínicos foram recentemente publicados, um avaliando o benefício da suplementação de vitamina D na prevenção de diabetes e outro na prevenção de cancro e doenças cardiovasculares (estudo VITAL), sendo que em nenhum dos estudos o benefício foi demonstrado.[27, 28] Duas meta-análises demonstraram uma redução da mortalidade em pessoas suplementadas com colecalciferol, particularmente em pessoas idosas, porém o ensaio cínico VITAL, referido anteriormente, que envolveu cerca de 25 000 pessoas não encontrou benefício na redução da mortalidade.[28-30]

A suplementação de vitamina D durante a gravidez parece associar-se a menor risco de fetos pequenos para a idade gestacional, melhoria do crescimento fetal, pré-eclâmpsia ou parto pré-termo, mas estes dados necessitam de maior reprodutibilidade noutros estudos.[31-33]

Com particular interesse no momento atual da pandemia por Covid-19, algumas meta-análises de ensaios clínicos documentam efeitos benéficos da suplementação da vitamina D na redução das infeções respiratórias, em particular quando administrada diária ou semanalmente, da exacerbação da asma com necessidade de corticoides.[34-36]

Não obstante, estes estudos devem ser interpretados com cautela, pois estes apresentam várias limitações, que vão além do presente texto, mas incluem a heterogeneidade da amostra, vieses de seleção com doentes com níveis muito diferentes de vitamina D, curta duração dos estudos, diferentes doses suplementadas com diferentes intervalos de administração e amostras dimensão heterogénea. Por fim, a ausência de benefícios clínicos na maioria das condições extra-esqueléticas, incluindo inflamação crónica, sugere que a deficiência de vitamina D poderá ser uma consequência de um estado de doença e não a sua causa.[37]

Como é Produzida a Vitamina D?

No ser humano a vitamina D pode ter duas origens: 1) a principal é a fonte endógena é a principal e representa cerca de 80% da vitamina D produzida e 2) fonte alimentar, responsável por aproximadamente 20%.

Produção Endógena de Vitamina D

A quantidade de vitamina D produzida através da exposição solar é muito controversa, mas um jovem exposto a uma dose eritematosa mínima de radiação UVB (280–315 nm) será equivalente a cerca de 20 000 UI de vitamina D.[39] Vários fatores influenciam os níveis de vitamina D:[13]

1. Fatores Intrínsecos ou pessoais

Idade (pele envelhecida pode reter apenas 25% da capacidade de produzir vitamina D; há um amplo consenso de que os bebés e as crianças pequenas não devem ser expostas diretamente ao sol, pois a sua pele é mais fina e permite uma penetração mais profunda da radiação ultravioleta, deste modo acabam por ter um risco maior de deficiência de vitamina D)
Género (mulheres pós-menopausa, grávidas ou durante amamentação)
Genética (mais de metade da concentração de vitamina D parece ser determinada geneticamente)
Tipo de pele (pele mais pigmentada parece ser menos eficaz na produção de vitamina D)
Determinadas doenças (obesidade e outras doenças)
Quantidade de roupa que cobre o corpo ou objetos que limitem exposição direta (por exemplo, vidro)
Área corporal exposta
Tempo passado em atividades ao ar livre
Nutrição (fontes de vitamina D presentes nos alimentos)

2. Fatores Extrínsecos

Condições climatéricas (por exemplo, a sombra, provocada, por exemplo, pelas nuvens)
Poluição
Altura do sol depende da latitude, estação do ano e hora do dia

Muita controvérsia tem envolvido a utilização de protetor solar e a produção de vitamina D pelo sol.[40] Não obstante, a utilização de protetor solar diário ou para fotoproteção recreacional não parece comprometer significativamente a produção de vitamina D e a fotoproteção diária está recomendada para todos os fotótipos de pele.[41] Devem sempre ser seguidos a recomendações da Sociedade Portuguesa de Dermatologia relativamente aos cuidados a ter com a pele (consulte aqui).

De acordo com uma recente nota do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge: “a intensidade UVB mais adequada para induzir a produção de vitamina D na pele ocorre entre as 12h e as 16h, e a exposição ao sol direto durante 15 a 20 minutos das mãos, braços e face, ou pernas, 2 a 3 vezes por semana, é suficiente para obter a quantidade necessária para a população em geral, exceto nos meses de dezembro e janeiro, no caso de Portugal. Os bebés, crianças pequenas, e idosos deverão seguir as indicações dos seus médicos assistentes.

É essencial que a exposição solar direta não ultrapasse os 20 minutos, garantindo que a pele não fica avermelhada. Findo esse período a pele deve ser coberta ou protegida com protetor solar de forma de evitar lesões com graves consequências em termos de cancro da pele.”[42]

A vitamina D depois de sintetizada na pele ou proveniente da dieta é metabolizada no fígado em 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) e, depois, a nível renal, na forma biologicamente ativa 1,25-dihidroxivitamina D (1α,25(OH)2D ou calcitriol). A produção renal de calcitriol é regulada pelos níveis séricos de hormona paratiroideia (PTH), cálcio e fósforo.[40]

A 25-hidroxivitamina Dtem uma semi-vida de 2-3 semanas e é o melhor indicador do nível de vitamina D presente no corpo. Quanto à1,25-dihidroxivitamina Dtem uma duração muito mais curta (semi-vida de 4 horas) e tem uma concentração 1000 vezes mais baixa que a 25-hidroxivitamina D, pelo que não deve ser utilizada como indicador dos níveis de vitamina D.[2]

Fontes Alimentares de Vitamina D

Há duas formas de Vitamina D: a vitamina D2 (ergocalciferol) é produzida por irradiação ultravioleta do ergosterol presente nas leveduras e cogumelos; e a vitamina D3 (colecalciferol) é sintetizada na pele por irradiação ultravioleta (exposição solar) a partir do 7-desidrocolesterol presente na pele ou obtido da lanolina, mas a vitamina D3 (colecalciferol) existe também em alguns alimentos, como ovos e peixes gordos.[2]

Quer a vitamina D3, quer a vitamina D2 podem ser produzidas e utilizadas para fortificar alimentos e em formulações de suplementos e medicamentos. As fontes naturais de vitamina D são limitadas e, como referido previamente, a nossa rotina alimentar não inclui quantidades suficientes de vitamina D para as necessidades fisiológicas.

Vários estudos sobre o padrão de ingestão de vitamina D na Europa revelaram uma ingestão muito baixa na maioria dos países (<5 μg/dia ~ <200 UI/dia), sendo um pouco mais elevada nos países Escandinavos onde a ingestão de peixe gordo é maior, mas mais baixa nos idosos e crianças.[44-51] Dados do estudo de base populacional, EPIPorto, em curso há mais de 10 anos, envolvendo cerca de 2500 residentes da cidade do Porto mostram uma ingestão de vitamina D também manifestamente insuficiente (ie, 3,6 μg/dia ~ 144 UI/dia).[48]

Existem várias recomendações sobre a ingestão diária de vitamina D, de que a seguir se destacam:

Vitamina D em Tempos de Dever Cívico de Confinamento Social

Muito se tem discutido o papel da vitamina D no tratamento/prevenção da Covid-19. O racional na base desta possível associação é (1), por um lado, conforme já referido, a suplementação de vitamina D parecer associar-se a um menor risco de infeções respiratórias e parece modular a resposta imunitárias nas infeções respiratórias víricas;[34-36, 55-57] por outro lado, verificou-se que os países com mais elevadas taxas de letalidade se localizam no hemisfério norte, acima da latitude de 35º, ora é sabido que durante os meses de inverno existe muito pouca, ou nenhuma, síntese de vitamina D a partir da exposição solar acima da latitude de 33º Norte.[39, 58] Os autores deste estudo relacionaram o facto dos países nórdicos apresentarem baixas taxas de letalidade com a baixa prevalência de deficiência de vitamina D devido à utilização frequente da sua suplementação.[51, 58]

A hipótese não é tanto se a vitamina D poderá prevenir a infeção por SARS-CoV-2, mas antes se pode contribuir para prevenção/modulação da tempestade inflamatória e subsequente síndrome de dificuldade respiratória aguda, que frequentemente culmina na morte dos doentes com Covid-19.[59, 60]

Existe, de facto, um paralelismo entre os principais grupos de risco para mau prognóstico por Covid-19 e risco para desenvolver deficiência de vitamina D:[61-63]

1. Idade igual ou superior a 65 anos. A prevalência de deficiência de vitamina D nos idosos é muito elevada em Portugal, afetando cerca de 70-80% das pessoas com mais de 60 anos, sendo mais pronunciada acima dos 75 anos (~80%).[15] Por outro lado, com a idade parece ir-se instalando um perfil mais pró-inflamatório, que poderá exacerbar-se de infeção por Covid-19;[64]

2. Independentemente da idade:

Pessoas com diabetes. A relação da diabetes e a deficiência de vitamina D é complexa e ultrapassa o âmbito deste texto, mas é um achado frequente.[2, 27]
Pessoas com obesidade. Existe uma associação inversa entre os níveis de vitamina D e a obesidade, pois a gordura “sequestra” a vitamina D, que é lipossolúvel. Assim, para as pessoas com obesidade (IMC >= 30 kg/m2) recomenda-se um aporte de vitamina D 2-3 vezes superior ao recomendado para a sua faixa etária.[2]
Pessoas com doença pulmonar crónica ou asma parecem ter um risco acrescido para deficiência de vitamina D e, como já referido, a suplementação da vitamina D parece ter um efeito favorável nas infeções respiratórias.[34-36, 65]
Pessoas com doença cardíaca têm risco aumentado de deficiência de vitamina D, não obstante, o efeito da suplementação da vitamina D e melhoria das doenças cardíacas permanece por esclarecer.[28, 66]
Pessoas imunocomprometidas sob corticoides estão em maior risco para a deficiência de vitamina D, uma vez que o consumo da vitamina é aumentado por estes medicamentos.[2]
Pessoas com doença renal crónica. Conforme mencionado acima uma reação vital para a ativação da vitamina D ocorre no rim, pelo que quando este se encontra em insuficiência esta função é afetada.[40]
Pessoas com doença hepática. A primeira reação fora da pele necessária à produção de vitamina D dá-se no fígado e pelo que quando o fígado se encontra em insuficiência esta função é afetada.[40]
Residente em lar ou instituição semelhante. Estas pessoas estão, muitas vezes, limitadas na sua exposição solar e, como tal, são também um grupo de risco para a deficiência de vitamina D.[2]

No sentido de prover alguma clarificação a esta controvérsia, o Centro de Medicina Baseada na Evidência da Universidade de Oxford, publicou no dia 01 de Maio uma revisão sobre o assunto.[67] Os autores concluíram que não existe evidência que associe a deficiência da vitamina D ao aumento do risco de Covid-19, nem existem estudos que avaliem a suplementação de vitamina D para a prevenção e tratamento da Covid-19. De facto, não se conhece nenhum estudo publicado, pese embora hajam vários registados, aparentemente sem ocultação, e dos quais se aguardam os resultados.[67] Não obstante, parece prematuro avançar para o estabelecimento de uma associação em que a vitamina D tenha efeitos benéficos na Covid-19, quando a evidência ainda é limitada e muito ténue.[68] Conforme referido acima, existe alguma evidência, proveniente de meta-análises de ensaios clínicos, de que a suplementação de vitamina D previne outras infeções respiratórias, no entanto, estes estudos apresentam várias limitações, que incluem diferentes definições de infeção respiratória, diferentes populações estudadas, diferentes intervenções e diferentes definições de deficiência de vitamina D. Para dissipar esta dúvida será necessária evidência robusta proveniente de ensaios aleatorizados e com ocultação, que permitam ou não uma recomendação de suplementos de vitamina D para a prevenção e tratamento da Covid-19.

A suplementação de vitamina D durante o período de confinamento, particularmente quando a exposição solar está muito reduzida, faz todo o sentido e é razoável no contexto da proteção músculo-esquelética. Por outro lado, a insuficiência ou deficiência de vitamina devem continuar a ser tratadas como previamente.

No contexto da pandemia por Covid-19 foram publicadas, para já, duas recomendações relativas à suplementação de vitamina D. O Sistema Nacional de Saúde Britânico (NHS) recomendou a ingestão de 10μg (400 UI) de vitamina D por dia, referindo que a recomendação se prende com o facto da falta de exposição solar que o confinamento acarreta e não com a fruste evidência de que a vitamina D possa reduzir o risco de Covid-19.[69] A outra recomendação vem da Irlanda, através do Irish Longitudinal Study on Ageing(TILDA) realizado pelo Trinity College, em Dublin.[70] A recomendação estabelece que a suplementação de 10 μg (400 UI) de vitamina D são necessários durante inverno, mas para as pessoas que estão em confinamento domiciliário (por doença ou em quarentena prolongada) um valor mais elevado de suplementação pode ser necessário 15-20 μg (600-800 UI) por dia, devido à ausência de exposição solar. Recomendam uma suplementação ainda mais elevada para as pessoas com mais de 70 anos: 20-25 μg (800-1000 UI) por dia.

Independentemente da suplementação de vitamina D, nas condições atuais de confinamento, os alimentos são uma fonte de vitamina D especialmente importante e, sempre respeitando as condições de segurança e as normas Direção-Geral da Saúde, desfrute do sol, conforme recomenda a Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge:[42]

“Faça um pequeno passeio na área da sua residência garantindo o distanciamento social, abra a sua janela ou aproveite a sua varanda, e desfrute do sol durante 15 minutos, pelo menos 2 a 3 vezes por semana;
Coma peixe, de preferência gordo, 2 a 3 vezes por semana;
Atualmente não há evidências de que os alimentos sejam uma via de transmissão da COVID-19; a transmissão desta doença está ligada ao contacto direto ou indireto com gotículas libertadas pela boca ou pelo nariz de pessoa infetada com COVID-19;
Lave frequentemente as suas mãos com água e sabão/sabonete durante pelo menos 20 segundos;
Siga os conselhos da Direção-Geral da Saúde”